A cirurgia refrativa para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo é um dos procedimentos mais desejados por quem busca liberdade visual, mas muitas pessoas se deparam com uma dúvida recorrente: quantos graus são necessários para que o convênio cubra a cirurgia?
Embora o procedimento seja amplamente realizado em clínicas particulares, a cobertura por planos de saúde depende de uma série de critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A boa notícia é que sim, a cirurgia refrativa está incluída no Rol de Procedimentos da ANS desde 2000. Porém, a liberação não é automática.
Há exigências mínimas de grau, estabilidade refrativa e condições clínicas que precisam ser avaliadas para que o paciente tenha o procedimento custeado integralmente pelo plano.
Com o apoio técnico do oftalmologista Dr. Aron Guimarães, especialista em cirurgia refrativa e saúde da córnea, esclarecemos neste artigo todos os detalhes sobre a regulamentação, quais os critérios exigidos, os tipos de grau contemplados, como iniciar o processo de autorização e o que fazer se o plano negar o pedido.
O que é cirurgia refrativa e para que serve
A cirurgia refrativa é um procedimento ocular que corrige erros de refração como miopia, hipermetropia, astigmatismo e, em alguns casos, presbiopia. O objetivo é remodelar a curvatura da córnea para que os raios de luz sejam corretamente focados sobre a retina, proporcionando uma visão nítida sem a necessidade de óculos ou lentes de contato.
As principais técnicas utilizadas atualmente são o LASIK, o PRK e o SMILE, que diferem entre si quanto à forma de acesso à córnea e ao tempo de recuperação. Todas são eficazes, seguras e consolidadas mundialmente, desde que realizadas em pacientes bem selecionados e com exames adequados.
A cirurgia é coberta pelo plano de saúde?
Sim, a cirurgia refrativa está incluída no Rol de Procedimentos da ANS, o que significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir o procedimento desde que o paciente atenda aos critérios clínicos estabelecidos pela regulamentação. Essa obrigatoriedade vale para todos os planos regulamentados pela ANS, ou seja, os contratados a partir de 1999 ou adaptados às regras da agência.
A cobertura também inclui o pré-operatório com todos os exames necessários, o procedimento em si e o acompanhamento pós-cirúrgico, conforme as diretrizes da medicina baseada em evidências.
Quantos graus são necessários para operar pelo convênio?
A ANS estabelece uma regra clara quanto à quantidade de grau necessária para que a cirurgia refrativa seja coberta pelos planos de saúde. Veja a seguir:
Miopia
A cirurgia pode ser autorizada para pacientes com miopia a partir de 5 graus (5 dioptrias), desde que o grau esteja estável há pelo menos um ano.
Hipermetropia
A hipermetropia deve ser de no mínimo 2 graus (2 dioptrias) para que o plano libere a cirurgia, também com exigência de estabilidade refrativa.
Astigmatismo
O astigmatismo isolado não costuma ser suficiente para a liberação, mas pode ser contemplado quando associado à miopia ou hipermetropia. A soma total das dioptrias deve atingir os limites estabelecidos para a cirurgia ser autorizada.
A importância da estabilidade do grau
Além da quantidade de grau, a estabilidade refrativa é uma exigência essencial para a liberação do convênio. O grau deve estar sem alterações por, no mínimo, 12 meses consecutivos, o que garante que o erro refrativo está consolidado e que o resultado da cirurgia será mais previsível e duradouro.
Pacientes que ainda estão em fase de crescimento ocular, como adolescentes, ou que apresentaram variação no grau nos últimos meses geralmente não são autorizados a realizar a cirurgia com cobertura do plano.
Outros critérios exigidos pelo plano de saúde
Além da quantidade de grau e da estabilidade, outros critérios clínicos são considerados pelo convênio para aprovar a cirurgia refrativa. Entre eles estão:
- Idade mínima de 18 anos
- Espessura corneana adequada para a técnica escolhida
- Ausência de doenças oculares como ceratocone, glaucoma ou catarata precoce
- Exames topográficos e paquimétricos normais
- Avaliação médica que comprove limitação funcional ou desconforto significativo com uso de óculos ou lentes
Em alguns casos, mesmo que o paciente não atinja os limites de grau, pode haver justificativa médica por razões funcionais, como intolerância às lentes de contato, atividades profissionais que exigem acuidade visual sem óculos, ou alergias oftálmicas crônicas.
Como funciona o processo de autorização da cirurgia pelo plano
O primeiro passo é agendar uma consulta com oftalmologista credenciado pelo convênio. Esse profissional será responsável por realizar os exames preliminares, avaliar a elegibilidade do paciente e preparar um relatório médico completo.
Esse relatório deve conter:
- Diagnóstico detalhado (miopia, hipermetropia, astigmatismo)
- Quantidade de grau registrada em dioptrias
- Tempo de estabilidade refrativa
- Indicação médica clara do procedimento
- Exames complementares (topografia, paquimetria, refração, etc.)
Com os documentos em mãos, o paciente deve abrir um pedido formal de autorização junto ao plano de saúde. O prazo de resposta varia, mas em média a operadora deve emitir parecer em até 7 dias úteis.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia
Caso o plano negue a cobertura da cirurgia, mesmo que todos os critérios da ANS sejam atendidos, o paciente tem direito de solicitar revisão da negativa por meio da ouvidoria da operadora e, se necessário, entrar com reclamação formal na ANS.
Para isso, é importante ter toda a documentação médica reunida e protocolada. Também é possível recorrer à via judicial, especialmente se houver indicação médica clara e o plano insistir na negativa sem justificativa válida.
A jurisprudência brasileira tem sido favorável aos pacientes nesses casos, principalmente quando há comprovação de que a cirurgia é necessária para melhorar a função visual e a qualidade de vida.
O convênio cobre qualquer técnica cirúrgica?
A cobertura dos planos de saúde geralmente contempla as técnicas padrão aprovadas pela ANS, como o LASIK e o PRK. Procedimentos mais modernos, como o SMILE, podem não estar incluídos em todos os contratos, especialmente por seu custo mais elevado.
É importante conversar com o médico sobre qual técnica é mais apropriada para o seu caso e verificar se o convênio cobre essa modalidade específica. Se não houver cobertura, o paciente pode optar por realizar o procedimento particular ou negociar parte dos custos diretamente com a clínica.
A cirurgia é definitiva?
Na maioria dos casos, sim. A cirurgia corrige de forma duradoura o erro refrativo, desde que o grau esteja estabilizado e o paciente não apresente doenças oculares progressivas.
Entretanto, é preciso lembrar que nenhuma cirurgia refrativa impede o surgimento da presbiopia, a popular “vista cansada”, que acomete praticamente todas as pessoas a partir dos 40 anos. Isso significa que mesmo após uma cirurgia bem-sucedida, pode ser necessário usar óculos para leitura no futuro.
Vantagens de realizar a cirurgia pelo plano
A principal vantagem é o custo reduzido. Ao realizar o procedimento pelo convênio, o paciente tem acesso a:
- Cobertura total da cirurgia, exames e acompanhamento
- Hospitais e clínicas credenciadas com infraestrutura adequada
- Equipes médicas especializadas com experiência em cirurgia refrativa
- Pós-operatório incluso, com colírios e retorno garantidos
Além disso, o processo de autorização garante respaldo legal e documental, o que oferece segurança ao paciente em caso de intercorrências ou necessidade de reavaliação.
Considerações finais
A cirurgia para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo é um avanço significativo da oftalmologia moderna, oferecendo qualidade de vida, liberdade visual e segurança ao paciente. Realizar o procedimento pelo convênio é um direito assegurado pela ANS, desde que o paciente atenda aos critérios mínimos exigidos.
Para ter direito à cobertura, é necessário ter miopia de pelo menos 5 graus, hipermetropia de 2 graus ou soma equivalente de graus com astigmatismo, grau estável há pelo menos 12 meses e avaliação oftalmológica completa que comprove a indicação médica.
Se você está em dúvida sobre sua elegibilidade, o primeiro passo é procurar um oftalmologista de confiança, realizar os exames necessários e iniciar o processo de solicitação junto ao plano de saúde. Com informação correta e orientação adequada, é possível realizar a cirurgia com total segurança, previsibilidade e respaldo legal.